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भारत सरकार के अधीन पदों पर नियुक्ति के लिए आवेदन करने वाले अनुसूचित जातियों तथा अनुसूचित जनजातियों के उम्मीदवारों द्वारा प्रस्तुत किए जाने वाले प्रमाणपत्र का प्रपत्र वापस सामान्य जानकारी प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी * जो------राज्य/संघ राज्य क्षेत्र * ----- के जिला/मण्डल * --------------- के गॉव/कस्बे * के श्री----------------- के सुपुत्र/सुपुत्री * हैं ------------------ जाति/जनजाति की/के हैं , जिसे निम्नलिखित के अंतर्गत अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति * के रूप में मान्यता दी गई है:.- संविधान ( अनुसूचित जाति ) आदेश , 1950, संविधान ( अनुसूचित जनजाति ) आदेश , 1950 * , संविधान ( अनुसूचित जाति ) ( संघशासित क्षेत्र ) आदेश , 1951 * , संविधान ( अनुसूचित जाति )( संघशासित क्षेत्र ) आदेश , 1951 *{ अनुसूचित जाति तथा अनुसूचित जनजाति सूची ( आशोधन ) आदेश , 1956, बम्बई मान्यता अधिनियम , 1960 पंजाब मान्यता अधिनियम , 1966, हिमाचल प्रदेश राज्य अधिनियम , 1970 तथा पूर्वोत्तर क्षेत्र मान्यता अधिनियम , 1971 तथा अनुसूचित जाति एवं अनुसूचित जनजाति आदेश ( संशोधन ) अधिनियम , 1976 द्वारा यथा-संशोधित } संविधान ( जम्मू व कश्मीर अनुसूचित जाति ) आदेश 1956 * संविधान अनुसूचित जाति तथा अनुसूचित जनजाति आदेश ( संशोधन ) अधिनियम , 1976 द्वारा यथा-संशोधित , ( अंडमान तथा निकोबार द्वीप समूह ) अनुसूचित जनजाति आदेश , 1959 * सविधान ( दादरा और नगर हवेली ) अनुसूचित जाति आदेश 1962, सविधान ( दादरा और नगर हवेली ) अनुसूचित जनजाति आदेश , 1962 * संविधान ( पांडिचेरी ) अनुसूचित जाति आदेश , 1964 * संविधान ( अनुसूचित जनजाति ) ( उत्तर प्रदेश ) आदेश , 1967 * संविधान ( गोवा , दमन एवं दीव ) अनुसूचित जाति आदेश , 1968 * संविधान ( गोवा , दमन एवं दीव ) अनुसूचित जनजाति आदेश , 1968 * संविधान ( नागालैंड ) अनुसूचित जनजाति आदेश , 1970 * संविधान ( सिक्किम ) अनुसूचित जाति आदेश , 1978 * संविधान ( सिक्किम ) अनुसूचित जनजाति आदेश , 1978 * 2. श्री/श्रीमती/कुमारी * ------------- तथा/या उनका * परिवार----------- राज्य/संघ शासित क्षेत्र * के -------------- जिले/मंडल * के------------------ ग्राम/कस्बे * में निवास करता/करते हैं हस्ताक्षर -------- ** पदनाम -------- ( कार्यालय की मुहर के साथ ) राज्य/संघशासित क्षेत्र ** स्थान --------- दिनांक --------- * कृपया जो शब्द लागू न हों , उन्हें काट दें टिप्पणी : यहां प्रयोग किए गए साधारणत: निवास करता/करते हैं वाक्यांश का वही अर्थ होगा जो जन-प्रतिनिधि अधिनियम , 1950 के खण्ड 20 में है ** जाति/जनजाति प्रमाणपत्रों को जारी करने वाले सक्षम प्राधिकारी 1. (i) जिलाधीश/अपर जिलाधीश/समाहर्ता/उपायुक्त/अपर उपायुक्त/उप समाहर्ता /प्रथम श्रेणी वृत्तिकाग्राही मजिस्ट्रेट/सिटी मजिस्ट्रेट/उप-प्रभागीय मजिस्ट्रेट/तालुका मजिस्ट्रेट/कार्यपालक मजिस्ट्रेट/अतिरिक्त सहायक आयुक्त (ii) प्रथम श्रेणी वृत्तिकाग्राही मजिस्ट्रेट से नीचे के रैंक का नहीं (iii) चीफ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट/एडीशनल चीफ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट/चीफ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट (iv) राजस्व अधिकारी , जो तहसीलदार के रैंक से नीचे के न हों (v) उस क्षेत्र के उप-प्रभागीय अधिकारी , जहां उम्मीदवार और/या उनका परिवार सामान्यत: निवास करता/करते हैं (vi) प्रशासक/प्रशासक के सचिव/विकास अधिकारी ( लक्षद्वीप ) संलग्नक
भारत सरकार के अधीन पदों पर नियुक्ति के लिए आवेदन करने वाले अन्य पिछड़े वर्गों के उम्मीदवारों द्वारा प्रस्तुत किए जाने वाले प्रमाणपत्र का प्रपत्र प्रमाणित किया जाता है कि ------------ सुपुत्र ------------------- राज्य के --------------- जिला / मण्डल * के ग्राम -------------------------- के हैं और
----------------- समुदाय के हैं जिसे निम्नलिखित के अंतर्गत पिछड़े वर्ग के रूप
में I भारत के राजपत्र असाधारण भाग- 1, खंड- 1 दिनांक 13 सितम्बर 1993 में प्रकाशित भारत सरकार , कल्याण मंत्रालय , संकल्प संख्या 12011/68/93- बी सी सी ( lh ) दिनांक 10 सितंबर , 1993 II ** ----------------------------------------------------------------------------------- भारत सरकार , कल्याण मंत्रालय , संकल्प सं 0 12011/9/94- बी.सी.सी. दिनांक 19.10.1994 श्री ---------- और/अथवा उनका परिवार मूलत: --------------------- राज्य के जिला/प्रभाग-------- में निवास करता है/करते है यह भी प्रमाणित किया जाता है कि वह भारत सरकार , कार्मिक और प्रशिक्षण विभाग के दिनांक 8.9.1993 के कार्यालय ज्ञापन सं 0 36002/22/93- स्थापना ( अनुसूचित जाति जनजाति ) अनुसूची के कॉलम 3 में वर्णित व्यक्ति/वर्ग ( सम्पन्न वर्ग ) से संबंधित नहीं है जिलाधिकारी उप आयुक्त इत्यादि दिनांक : मोहर : विशेष : क यहाँ प्रयुक्त शब्द ‘ मूलत: ’ का अर्थ वही होगा जो लोक अधिनियम , 1950 के प्रतिवेदन की धारा 20 में है ख क : केन्द्र सरकार या राज्य सरकारों के राजपत्रित अधिकारियों द्वारा प्रमाणपत्र जारी किये जाने की स्थिति में ये एक ही प्रकार के प्रपत्र में हो किन्तु ये जिलाधिकारी अथवा उप आयुक्त द्वारा प्रतिहस्ताक्षरित होने चाहिए राजपत्रित अधिकारियों द्वारा जारी और जिलाधिकारी / उप आयुक्त द्वारा अभिप्रमाणित प्रमाणपत्र पर्याप्त नहीं हैं जो लागू नहीं है उसे काट दें ** श्रेणी/जनजाति जारी करने के लिए सक्षम प्राधिकारी 1. क. जिलाधिकारी/अपर जिलाधिकारी/समाहर्ता/उपायुक्त/अपर उपायुक्त/उप समाहर्ता /प्रथम श्रेणी वृत्तिकाग्राही मजिस्ट्रेट/सिटी मजिस्ट्रेट/उप-प्रभागीय मजिस्ट्रेट/तालुका मजिस्ट्रेट/कार्यपालक मजिस्ट्रेट/अतिरिक्त सहायक आयुक्त ( प्रथम श्रेणी वृत्तिकाग्राही मजिस्ट्रेट के रैंक से कम न हो ) (ii) चीफ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट/एडीशनल चीफ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट/ प्रेसीडेंसी मजिस्ट्रेट I राजस्व अधिकारी , जो तहसीलदार के रैंक से कम न हो II उस
क्षेत्र के उप-प्रभागीय अधिकारी , जहां उम्मीदवार और/या उनका परिवार मूलत: निवास
करता/करते हैं प्रपत्र -II 6/19/2002 अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र ( किसी
मान्यताप्राप्त खेल/क्रीड़ा की भारतीय राष्ट्रीय प्रतियोगिता में राज्य का
प्रतिनिधित्व करने के लिए ) केन्द्र सरकार के अंतर्गत रोज़गार के लिए प्रतिभाशाली खिलाड़ी के लिए प्रमाणपत्र प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी -------------------------- पुत्र/पत्नी/पुत्री श्री ------------------- निवासी --------------------- पूरा पता ने --------------- से ------------- तक ---------------- में आयोजित--------------------- की राष्ट्रीय प्रतियोगिता/टूर्नामेंट में ----------- राज्य का प्रतिनिधित्व किया . उपर्युक्त प्रतियोगिता/टूर्नामेंट में उनके/टीम द्वारा प्राप्त स्थिति ----------- थीं उनके/टीम द्वारा प्राप्त स्थिति ----------- थीं यह प्रमाणपत्र ----------------- की राज्य एसोसिएशन के कार्यालय में उपलब्ध रिकार्ड के आधार पर प्रदान किया जा रहा है स्थान ----------- हस्ताक्षर --------------- दिनांक ----------- नाम --------------- पदनाम ------------- राज्य एसोसिएशन का नाम --------------- ------------------ पता ---------------------------------- मोहर --------------- नोट : राज्य एसोसिएशन के सचिव द्वारा व्यक्तिगत रूप से हस्ताक्षरित होने के बाद ही यह प्रमाणपत्र मान्य होगा प्रपत्र- अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र ( मान्यताप्राप्त खेल/क्रीड़ा में अंतर विश्वविद्यालय प्रतियोगिता में विश्वविद्यालय का प्रतिनिधित्व करने के लिए ) _________________ विश्वविद्यालय केन्द्र सरकार के अधीन रोज़गार के लिए ---------------------- उत्कृष्ट खिलाड़ी के लिए प्रमाणपत्र प्रमाणित किया जाता है कि श्री/श्रीमती/कुमारी -------------------------- पुत्र/पत्नी/पुत्री श्री ------------------- निवासी --------------------- के विद्यार्थी ने --------------- से ------------- तक ---------------- में आयोजित------------खेल के---------अन्तर विश्वविद्यालय/टूर्नामेंट में --------- विश्वविद्यालय का प्रतिनिधित्व किया उपर्युक्त प्रतियोगिता/टूर्नामेंट में व्यक्ति/टीम द्वारा प्राप्त स्थिति ------- थी प्रमाणपत्र -------------- विश्वविद्यालय के खेलकूद के अध्यक्ष के कार्यालय में उपलब्ध रिकार्डों अथवा खेलकूद के समग्र प्रभारी अधिकारी द्वारा उपलब्ध कराये गये रिकार्ड के आधार पर प्रदान किया जाता है स्थान ----------- हस्ताक्षर --------------- दिनांक ----------- नाम --------------- पदनाम ------------- विश्वविद्यालय का नाम --------------------------------- पता --------------------------------- मोहर --------------- नोट : यह प्रमाणपत्र विश्वविद्यालय के संकाय अध्यक्ष/निदेशक अथवा खेलकूद के समग्र प्रभारी किसी अन्य अधिकारी द्वारा हस्ताक्षरित होने पर ही मान्य होगा प्रपत्र- IV अनुसूचित जाति/अनुसूचित जनजाति प्रमाणपत्र ( किसी मान्यताप्राप्त खेल/क्रीड़ा मे स्कूल प्रतियोगिता के लिए राष्ट्रीय खेलों में किसी राज्य स्कूल टीम का प्रतिनिधित्व करने के लिए ) केन्द्र सरकार के अधीन रोज़गार के लिए प्रतिभाशाली खिलाड़ी को ----------------- राज्य का लोक अनुदेश/शिक्षा निदेशालय का प्रमाणपत्र प्रमाणित किया जाता है कि श्री/कुमारी -------------------------- पुत्र/पुत्री श्री ------------------- निवासी --------------------- विद्यार्थी ( पूरा पता ) ने --------------- से ------------- तक ---------------- में आयोजित किए गए राष्ट्रीय खेलों में ------------खेल/स्पर्धा में-------------- राज्य की स्कूल टीम का प्रतिनिधित्व किया उपर्युक्त प्रतियोगिता/टूर्नामेंट में इन्होंने/ इस टीम ने ------------------ स्थान प्राप्त किया स्थान ----------- हस्ताक्षर --------------- दिनांक ----------- नाम --------------- पदनाम ------------- ------------------ पता --------------------------------- मोहर --------------- नोट : यह प्रमाणपत्र राज्य के लोक अनुदेश / शिक्षा निदेशालय में स्कूलों के खेलकूद/ खेलों के लिए समग्र रूप से प्रभारी निदेशक या अपर / संयुक्त या उपनिदेशक द्वारा व्यक्तिगत रूप से हस्ताक्षर किए जाने पर ही मान्य होगा पात्रता मानदंड I वे खिलाड़ी जिन्होंने नीचे दी गई सूची में उल्लिखित खेल/क्रीड़ाओं में से किसी एक में राष्ट्रीय या अंतर्राष्ट्रीय प्रतियोगिता में राज्य या देश का प्रतिनिधित्व किया हो II वे खिलाड़ी जिन्होंने नीचे दी गई सूची में उल्लिखित खेल/क्रीड़ाओं में से किसी एक में अंतरविश्वविद्यालय खेल बोर्ड द्वारा आयोजित अंतरविश्वविद्यालय टूर्नामेंटों में अपने विश्वविद्यालय का प्रतिनिधित्व किया हो IV वे खिलाड़ी जिन्हें राष्ट्रीय शारीरिक क्षमता अभियान के अंतर्गत शारीरिक क्षमता में राष्ट्रीय पुरस्कार मिला हो खेल/क्रीड़ाओं की सूची
प्रमाणपत्र प्रदान करने के लिए सक्षम प्राधिकारियों की सूची संबंधित खेल के राष्ट्रीय संघ के अंतर्राष्ट्रीय प्रतियोगिता सचिव संबंधित खेल के राष्ट्रीय संघ का राष्ट्रीय प्रतियोगिता सचिव या राज्य असोसिएशन के सचिव खेलों के अंतरविश्वविद्यालय टूर्नामेंट डीन या संबंधित विश्वविद्यालय के खेलों के समग्र प्रभारी |